病例介绍
本期病例为高危因素的IgA-κ型多发性骨髓瘤患者，ISS分期III期，DS分期III期A组，且伴1q21扩增、t(4;14)，del(13q14)，属于高危患者。前序治疗未达缓解深度，使用了卡非佐米治疗后达到了深度缓解，治疗过程中患者耐受性好，未出现明显不适。在使用卡非佐米为基础的联合方案两疗程后迅速达到VGPR，卡非佐米作为新一代蛋白酶体抑制剂在高危的多发性骨髓瘤患者中能发挥显著的疗效，为患者带来更好的获益。
一般情况
患者：女性，64岁
主诉：确诊多发性骨髓瘤11月余
现病史：于2021年9月因反复牙龈出血、头晕2月，腰痛5天就诊于当地医院，腰椎CT提示腰椎间盘突出。
2021年9月26日于外院行PET-CT检查提示：
1、全身骨髓代谢弥漫增高，密度弥漫性降低并可见溶骨性骨质破坏，其中腰1椎体病灶侵犯椎旁左侧组织并轻度压缩性骨折。
2、双侧颈部、双侧腋窝、纵膈、双侧腹股沟区多发淋巴结，考虑为淋巴结炎性增生。2021年10月为求进一步治疗来我院。
辅助检查
血常规提示：白细胞6.6G/L，血红蛋白59g/L，血小板41G/L
血生化提示：球蛋白98g/L，IgA 95.5g/L，β2微球蛋白10.9mg/L，24小时尿蛋白142mg/24h
血清蛋白电泳：可见M蛋白条带，占58.6%(78g/L)
血清免疫固定电泳：IgA、κ轻链(+)
骨髓涂片：浆细胞占29.5%，幼稚浆细胞占28.5%
免疫分型：
异常细胞占20.57%，
主要表达CD138+CD38+，
异常表达CD28+CD56+CD200+，
ckappa限制性表达CD19-CD27-CD81-CD20-CD33-CD117-CD34-HLA-DR-
骨髓活检病理：符合浆细胞骨髓瘤
FISH结果 ：
Del(17)(p13)，无缺失
RB1基因(del(13q14))缺失百分比48%
t(4:14)(p16;q32)融合百分比45%
t(14;16)(q32;q32)非经典融合信号占0.6%
1q21扩增，扩增百分比44%(红色荧光信号三个)
病例诊断
诊断：多发性骨髓瘤IgA-κ型，高危
ISS分期：III期，
DS分期：III期A组，
高危因素：伴1q21扩增、t(4;14)，del(13q14)
治疗经过
第一~二疗程：
IAD(伊沙佐米+阿霉素+地塞米松)
两疗程后M蛋白由78g/L下降到53g/L
疗效评估：SD
复查骨髓：骨髓增生活跃，幼稚浆占2.0%，流式MRD：5.34%
第三~四疗程：
DId(达雷妥尤单抗+伊沙佐米+地塞米松)
四疗程后复查M蛋白42g/L
疗效评估为：SD
复查骨髓：骨髓增生活跃，幼稚浆细胞占4.5%，流式MRD：1.16%， 1q21扩增百分比：8%，t(4:14)(p16;q32)融合百分比：3.8%，RB1缺失百分比0.2%
第五~六疗程：
DRd (达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松)
2022-04-20复查骨髓：幼稚浆细胞占4.0%，流式MRD：2.94%， 1q21扩增百分比：8.4%，t(4:14)(p16;q32)融合百分比：2.8%，RB1缺失百分比0.2%
六疗程后：复查M蛋白32g/L,
疗效评估为：PR
第七~八疗程：
KPD(卡非佐米+泊马度胺+地塞米松)
2022-06-10复查骨髓：骨髓增生活跃，幼稚浆细胞占0.5%，流式MRD 0.5%
八疗程后：复查M蛋白3.7g/L
疗效评估为：VGPR
治疗体会
MM的发生是多因素共同作用的结果，染色体易位、基因扩增以及骨髓微环境中恶性浆细胞与基质细胞之间的相互作用均参与了MM的发生发展[1]。有研究表明，与多发性骨髓瘤早期死亡相关的10个基因中，30%位于1号染色体，提示位于1号染色体的基因对于多发性骨髓瘤患者有重要意义[2]。Nemec等[3]发现初诊MM患者1q21扩增的检出率为35%～45%，复发MM患者有70%出现1q21扩增。
关于各种药物对伴有1q21扩增MM患者的疗效尚存在争议，An等[4]采用硼替佐米为基础的治疗方案，发现伴有1q21扩增的MM患者的PFS(13.5个月vs 43.0个月，P<0.001)和OS(24.0个月vs 54.0个月，P<0.001)均短于不伴有1q21扩增的MM患者。有以沙利度胺为基础的方案的治疗结果表明，伴1q21扩增患者治疗有效率低，不伴1q21扩增患者有效率高(20.0% vs 78.3%,P=0.005)[4]。研究1331[5]为首个报道卡非佐米治疗的NDMM患者中1q拷贝数预后作用的报告，通过对1q增加与1q扩增对接受卡非佐米治疗NDMM患者预后的作用的研究，结果表明在所有亚组中伴有1q扩增的患者预后较差，与既往结果一致。然而KRd_ASCT可以减少1q增加所带来的不良预后，对于伴有1q增加的NDMM患者，可推荐KRd方案序贯自体造血干细胞移植。
此例患者属于伴有1q21扩增的高危患者，含卡非佐米的三药方案提高了该患者缓解深度，为后续自体移植打下更好的基础。积极选用抗肿瘤活性更强的新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米为基础的多药联合方案，临床可以加深MM的缓解深度，降低肿瘤负荷，安全性较好。
【参考文献】
[1]王艳艳,杨婷婷,王宝宏.1q21扩增与初诊多发性骨髓瘤患者临床特征的相关性及其预后意义[J].潍坊医学院学报,2020,42(04):261-263+269.
[2] 李菲,邱录贵.多发性骨髓瘤细胞分子遗传学为基础的预后分层与治疗策略新进展[J].中华医学杂志,2012,92(36):2585～2587.
[3] Nemec P,Zemanova Z,Greslikova H,et al.Gain of 1q21 is an unfavorable genetic prognostic factor for multiple myeloma patients treated with high-dose chemotherapy[J].Biol Blood Marrow Transplant,2010,16(4):548～554.
[4] 曾添美,叶飞,张春阳,等.染色体1q21扩增对硼替佐米或沙利度胺治疗初治多发性骨髓瘤疗效的影响 [J].肿瘤防治研究,2013,40(6):521-524.
[5] Mattia D'Agostino, et al. Impact of Gain and Amplification of 1q in Newly Diagnosed Multiple Myeloma Patients Receiving Carfilzomib-Based Treatment in the Forte Trial.62th Congress of ASH,2020; Abstract 1331.
【专家档案】
南方医科大学珠江医院血液科主任、主任医师、教授、博士生导师、留美博士后。教育部新世纪优秀人才，广东省杰出青年医学人才。
中国医师协会血液科医师分会委员;中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委;中国研究型医院学会血液病精准诊疗专业委员会常委;广东省基层医药学会血液病学专业委员会主任委员;广东省女医师协会第五届理事会副会长;广东省女医师协会血液病学专业委员会主任委员;广东省医师协会血液科医师分会第二届委员会副主任委员;广东省免疫学会临床免疫学专业委员会副主任委员;广东省药学会第十七届理事会血液科用药专家委员会常委;广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会第五届委员会常委;Frontiers in Pharmacology审稿编委;Experimental Hematology & Oncology审稿专家。
主要研究方向为白血病耐药机制及肿瘤生物治疗。在单倍体相合造血干细胞移植、恶性血液病的精准诊断以及恶性肿瘤的分子靶向及免疫细胞治疗方面造诣深厚。擅长难治复发白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等恶性血液病的个体化免疫和分子靶向治疗。承担国家级、省市级科研项目20余项;申请专利14项，已授权国家发明专利10项、美国发明专利1项;在国内外期刊发表论文100多篇，其中Nature Nanotechnology、Nature Biomedica lEngineering、Proc Natl Acad Sci USA 等重要SCI杂志收录60余篇;获军队科技进步二等奖1项，广东省科技进步三等奖1项，广东医学科技二等奖1项，中国女医师协会“五洲女子科技奖”1项，美国亚利桑那州立大学博士后科研奖1项。
【门诊时间】周一(上午)，门诊楼7楼名医门诊
周二(上午)，门诊楼2楼血液内科门诊
南方医科大学珠江医院血液科科室副主任、博士研究生、副主任医师、硕士生导师、骨髓瘤亚专科负责人。
中国研究型医院学会血液病精准诊疗专业委员会青年委员;广东省基层医药学会血液病分会常务委员;广东省女医师协会血液病学专业委员会常务委员;广东省免疫学会血液免疫学专业委员会委员;广东省医师协会血液科医师分会造血干细胞移植及细胞免疫治疗专业组委员;广州市医学会血液学分会委员;广东省基层医药学会血液病学专业委员会常委。
从事血液病研究及临床工作10余年，擅长多发性骨髓瘤、急慢性白血病、淋巴瘤精准诊疗，尤其在恶性血液病分子靶向治疗、CAR-T免疫细胞治疗及造血干细胞移植方面有丰富的经验。主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目，作为骨干成员参与国家自然科学基金、广东省自然科学基金重点项目、广州市健康医疗协同创新重大专项等课题20余项。发表SCI论文15篇，参与申请专利4项。
【门诊时间】周四(上午)，门诊楼2楼血液内科门诊
南方医科大学珠江医院血液科主治医师、医学博士、骨髓瘤亚专科成员。广东省基层医药学会血液病学分会委员;广东省医疗安全协会血液病学分会委员。
从事血液病诊治10年，熟悉各种良恶性血液病的诊治，对恶性血液病的化疗，免疫治疗及分子靶向治疗经验丰富。主持或参与异基因造血干细胞移植百余例，自体造血干细胞移植数十例。发表SCI论文多篇，参与国家自然科学基金及省自然科学基因多项，参编血液病学专著2部。
【门诊时间】周一(下午)，门诊楼2楼血液内科门诊
周五(下午)，门诊楼2楼血液内科门诊
（责任编辑：华康）
